Datenmitteilung zur Studienteilnahme

Standard

Sind Sie Raucher?

ja

nein

Haben Sie eine chronische Erkrankung?

ja

nein

Haben Sie Ergänzungen oder Fragen?

Ich stimme der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten durch den Arbeitsbereich Leistungsphysiologie u. Sportther. der JLU Gießen zur Studienaufnahme zu. Die Daten werden nicht anderweitig verwendet u. bei Nichtteilnahme gelöscht  

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geschlecht

w

m

d

Geburtsdatum

Kontaktdaten

Ihre E-Mail-Adresse

Telefon-Nummer

Abfrage von sportlicher Aktivität

Liegt Ihre sportliche Aktivität unter 2 Stunden pro Woche?

ja

nein

Sind Sie trainierter Langstreckenläufer mit mindestens 6 Stunden Lauftraining pro Woche?

ja

nein

Fragen zu Beschwerden in den letzten 14 Tagen

Haben/Hatten Sie eine Verschlechterung des Geruchssinns?

ja

nein

Haben/Hatten Sie Muskelschmerzen?

ja

nein

Fühlen/Fühlten Sie sich extrem müde?

ja

nein

Haben/Hatten Sie Kopfschmerzen?

ja

nein

Haben/Hatten Sie Augenschmerzen?

ja

nein

Haben/Hatten Sie Fieber?

ja

nein

Fühlen/Fühlten Sie sich krank?

ja

nein

Fragen zu Aufenthalt und Kontakt in den letzten 14 Tagen

Hatten Sie Kontakt zu einer Person, die SARS-CoV-2-positiv getestet ist?

ja

nein

Waren Sie im Ausland?

ja

nein

Wenn eine der beiden Fragen mit "ja" beantwortet wurde: Haben Sie einen neg. Testbefund auf SARS-CoV-2?

ja

nein

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