Symposium 2.4: Arzt-Patient-Beziehung und Arzt-Patient-Kommunikation
Raum: 309
Vorsitz:
Lena Ansmann
Beate Ditzen
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Major influencing factors on routine implementation of shared decision-making in cancer care: qualitative process evaluation of a stepped-wedge cluster randomized trial (PREPARED)
Lindig A 1, Hahlweg P 1, Frerichs W 1, Zill J 1, Scholl I 1
1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Hamburg
Background: Shared decision-making (SDM) is highly relevant in oncology but rarely implemented in routine care. In a stepped-wedge cluster randomized implementation trial (PREPARED study), the outcome evaluation of a multi-component SDM implementation program did not show a statistically significant effect on patient-reported SDM uptake. Within this trial, a thorough a priori planned process evaluation was conducted. The aim of this study was to investigate influencing factors on SDM implementation in the context of a theoretically and empirically based multi-component SDM implementation program.
Methods: We conducted a qualitative process evaluation of the PREPARED study. Qualitative data included interviews with nurses and physicians of participating departments, field notes by the study team, and meeting minutes. Data were analyzed via qualitative content analysis based on the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR).
Results: Transcripts of 107 process interviews with 126 nurses and physicians, 304 pages of field note documentation, and 125 pages of meeting minutes were included in the analysis. Major factors influencing SDM implementation were found for all domains of the CFIR: a) four regarding characteristics of the individuals (e.g., perceived personal relevance for own clinical practice, individual motivation to change), b) eleven regarding the inner setting (e.g., leadership engagement, available resources), c) two regarding the outer setting (e.g., culture of health care delivery), d) eight regarding characteristics of the intervention (e.g., relative advantage, adaptability), and e) three regarding the implementation process (e.g., integration into existing structures). Furthermore, we found strong interrelations between several of the influencing factors within and between domains.
Conclusion: This comprehensive process evaluation complements the outcome evaluation of the PREPARED study and adds to its interpretation. The identified influencing factors can be used for planning, conducting and evaluating future SDM implementation studies. Furthermore, future studies should investigate which of the influencing factors are predictors for implementation success.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass bei den Autoren folgende Interessenskonflikte bestehen:
- Hahlweg ist Mitglied des Vorstandes der International Shared Decision Making Society, welche die Implementierung von shared decision-making fördert. I. Scholl war Mitglied dieses Vorstands. Darüber hinaus bestehen bei allen Autor:innen keine weiteren Interessenskonflikte.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Where is the red line? Grenzen und grenzüberschreitendes Verhalten in der Arzt-Patient-Beziehung
Rosendahl J 1, Grossmann M 1
1 Universitätsklinikum Jena, Institut für Psychosoziale Medizin, Psychotherapie und Psychoonkologie, Jena
Hintergrund: Sexuelle Handlungen zwischen einer/m Patient:in und einer/m Ärzt:in verletzen die Grenzen der medizinischen Berufsethik. Sexuellen Grenzverletzungen geht meist eine Folge stetig eskalierender, anfänglich unverfänglicher Grenzüberschreitungen voraus, was auch als „slippery slope“ bezeichnet wird. Klare Verhaltensregeln bzw. –gebote im Rahmen der ärztlichen Berufsordnungen zur Abstinenz gibt es nicht, eine Definition berufsethisch angemessenen Verhaltens obliegt jeder/m einzelnen Ärzt:in. Diese querschnittliche Pilotstudie nähert sich dem Thema aus der Perspektive angehender Ärztinnen und Ärzte und untersucht, wie Medizinstudierende potentiell grenzüberschreitendes ärztliches Verhalten bewerten und welche Faktoren diese Bewertung beeinflussen.
Methodik: Im Rahmen einer Online-Studie bewerteten Medizinstudierende 11 verschiedene Fallszenarien aus der klinischen Praxis, die potentiell grenzüberschreitendes ärztliches Verhalten beschreiben, in Hinblick auf die Angemessenheit des ärztlichen Verhaltens (Visuelle Analogskala, 0= angemessen; 100=unangemessen). Die Fallszenarien wurden auf der Grundlage eines Selbsteinschätzungsinstruments der Ärztevereinigung von Ontario zu Grenzen der Arzt-Patient-Beziehung entwickelt und von einem Expertengremium validiert. Mittels stratified random sampling wurde den Studierenden für jedes Szenario jeweils eine Version mit unterschiedlichen Alters- und Geschlechtskonstellationen von Ärzt:in bzw. Patient:in zur Bewertung vorgelegt. Bislang (Stand 12.05.2023) nahmen 731 Studierende (74% weiblich) des 1. bis 12. Semester an der Befragung teil. Die Datenanalyse erfolgte über deskriptive Statistiken und t-Tests für unabhängige Stichproben.
Ergebnisse: In folgenden Szenarien wurde das ärztliche Verhalten von den Studierenden am unangemessensten eingestuft: Ignorieren gängiger Konventionen zugunsten von Patient:in (M=73,1), Annahme Patient:in habe dieselbe Weltanschauung (M=78,9), ausgeprägte Selbstoffenbarung durch Arzt/Ärztin (M=81,1) und unangemessene Berührung durch Arzt/Ärztin (M=74,9). In Konstellationen mit männlichem Arzt und weiblicher Patientin wurde das ärztliche Verhalten in den Fallszenarien im Vergleich zu allen anderen Geschlechtskonstellationen von den Studierenden als unangemessener bewertet.
Diskussion: In weiteren Analysen soll der Einfluss von Proband:innenmerkmalen (z.B. Geschlecht, Empathie und Perspektivenübernahme, moralische Grundlagen) auf die Einschätzung der Angemessenheit des ärztlichen Verhaltens untersucht werden. Darüber hinaus sind analoge Befragungen von Ärzt:innen sowie von Patient:innen geplant.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Palliativmedizinische Kommunikation mit Patient:innen über assistierte Selbsttötung, wenn assistierte Selbsttötung nicht erlaubt ist
Hahlweg P 1, 2, 3, DesRoches C 2, 3, Lee K 2, 3
1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Hamburg
2 Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston
3 Harvard Medical School, Boston
Hintergrund: Assistierte Selbsttötung (AS) ist in Massachusetts, USA, nicht erlaubt. Dennoch kommt es vor, dass sich Patient:innen nach AS erkundigen. In dieser Studie soll deshalb untersucht werden, wie Palliativversorgende in Massachusetts über AS-Anfragen kommunizieren und was sie brauchen, um sich gut auf solche Gespräche vorbereitet zu fühlen.
Methoden: Wir führen eine qualitative Interviewstudie mit n=15 bis 20 in der Palliativversorgung tätigen Ärzt:innen und Pflegefachkräften (sog. nurse practitioners) in Massachusetts durch. In den Interviews werden die Teilnehmenden nach ihren Erfahrungen und Bedürfnissen in Bezug auf die Kommunikation über AS befragt. Die Daten werden mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet.
Ergebnisse: Vorläufige Ergebnisse aus n=8 Interviews deuten darauf hin, dass Palliativversorgende in Massachusetts, wenn auch selten, von Patient:innen auf AS angesprochen werden. Viele der Teilnehmenden bemühen sich dann, das der Anfrage zugrundeliegende Leiden zu erfragen und zu verstehen, und versuchen legale Alternativen anzubieten, um das Leiden zu lindern. Es wurde die Notwendigkeit geäußert, sich über die eigene Haltung (intrapersonal) und die eigenen Grenzen (intrapersonal und explizit interpersonal) im Klaren zu sein. Darüber hinaus wurde der Bedarf an verlässlichen Informationen und Leitlinien zu rechtlichen und kommunikativen Aspekten und an einer offenen teaminternen Reflexion über AS geäußert. Endgültige Ergebnisse werden auf der Konferenz vorgestellt.
Diskussion: Die Ergebnisse dieser Studie können Aufschluss darüber geben, wie Palliativversorgende mit ihren Patient:innen über AS kommunizieren, obwohl AS nicht erlaubt ist, und welche Bedarfe die Versorgenden diesbezüglich erleben. Die Ergebnisse können eine wissenschaftliche Basis für Bemühungen schaffen, um die Kommunikation über AS-Anfragen zu verbessern.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Psychometrische Überprüfung des Fragebogens zur erlebten Patient:innenorientierung (EPAT)
Christalle E 1, Zeh S 1, Führes H 1, Schellhorn A 1, Zill J 1, Härter M 1, Hahlweg P 1, Kriston L 1, Scholl I 1
1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Hamburg
Hintergrund: Um Patient:innenorientierung zu fördern, ist es essentiell, den aktuellen Grad in klinischen Einrichtungen messen zu können. Bisher gibt es kein deutschsprachiges Messinstrument, das Patient:innenorientierung aus Sicht von Patient:innen erfasst. Deshalb wurde der Fragebogen zur erlebten Patient:innenorientierung (EPAT) entwickelt und psychometrisch überprüft.
Methoden: Der EPAT basiert auf dem integrativem Modell für Patient:innenorientierung [1]. Es wurde mit Feedback von Patient:innen ergänzt und beschreibt 16 Dimensionen von Patient:innenorientierung. Für die Item-Entwicklung wurden eine Literatursuche, Key Informant Interviews mit Expert:innen sowie Fokusgruppen mit Patient:innen mit chronischen Erkrankungen genutzt. Der EPAT wurde sowohl ambulant als auch stationär psychometrisch überprüft. Eingeschlossen wurden Patient:innen mit Erkrankungen in den Bereichen Herzkreislauf-, Krebs-, muskuloskelettale Erkrankungen oder psychische Störungen. Die finalen Items wurden anhand verschiedener Item-Charakteristika ausgewählt (z.B. Anteil fehlender Werte, Decken- und Bodeneffekte und Inter-Item-Korrelationen). Für die finale Version wurde die strukturelle Validität mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse sowie die interne Konsistenz mittels Cronbach’s Alpha untersucht.
Ergebnisse: Es wurden 48 internationale Messinstrumente zu Patient:innenorientierung identifiziert und 10 Key Informant Interviews sowie 6 Fokusgruppen mit insgesamt 40 Patient:innen durchgeführt. Insgesamt wurden 120 Items (ambulant) bzw. 121 Items (stationär) entwickelt. An der psychometrischen Überprüfung haben N=2036 Patient:innen teilgenommen. Für jede der 16 Dimensionen wurde ein Modul aus den 4 besten Items gebildet (gesamt 64 Items). Alle Items der finalen Version zeigten eine hohe Akzeptanz (Anteil fehlende Werte <2,7%). 13 (ambulant) bzw. 17 (stationär) Items hatten Deckeneffekte (Itemschwierigkeit <20%). Die Model Fit Indices der konfirmatorischen Faktorenanalyse zeigen einen akzeptablen Fit. Cronbach’s Alpha lag zwischen 0,63 und 0,97.
Diskussion: Der EPAT ist das erste deutschsprachige Messinstrument, das Patient:innenorientierung aus Patient:innenperspektive umfassend erhebt und an einer großen, heterogenen Stichprobe psychometrisch evaluiert wurde. Der EPAT kann sowohl im klinischen Alltag, z.B. zur Qualitätsverbesserung, als auch in der Forschung, z.B. um Interventionen zu evaluieren, eingesetzt werden. Der modulare Aufbau erlaubt eine flexible Anpassung an Ziel und Umgebung der Messung.
Referenzen:
[1] Scholl I, Zill JM, Härter M, Dirmaier J. (2014). An integrative model of patient-centeredness–a systematic review and concept analysis. PloS one, 9(9), e107828.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Digitale Technologien für die Beratung von Frauen mit einem erhöhten Brust- oder Eierstockkrebsrisiko
Kendel F 1, Klein K 1, Speiser D 2, Feufel M 3
1 Geschlechterforschung in der Medizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin
2 Klinik für Gynäkologie, Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs, Charité –Universitätsmedizin Berlin, Berlin
3 Fachbereich Arbeitswissenschaften, Technische Universität Berlin, Berlin
Hintergrund: Wir entwickelten ein digitales Beratungstool „iKNOW“ für Frauen mit einer pathogenen Variante in BRCA. Die Entwicklung folgte fünf Prinzipien: iKNOW sollte (1) den aktuellen Versorgungsstandard umsetzen; (2) die Personalisierung und Standardisierung des Beratungsprozesses unterstützen; (3) komplexe Informationen leicht zugänglich machen; (4) die Datenschutzrechte der Ratsuchenden respektieren; (5) systematisch und iterativ evaluiert werden. iKNOW wird direkt in der spezialisierten Beratung eingesetzt, kann aber auch nach der Beratung von Patient:innen weiter genutzt werden. Das Beratungstool sollte das Risikoverständnis für Brust- und Eierstockkrebs sowie die Lebensqualität von Ratsuchenden verbessern.
Methoden: Mit einer randomisiert-kontrollierten Studie, an der N=217 Frauen teilnahmen, wurde die Wirksamkeit des online-gestützten Beratungstools im Hinblick auf das numerische Risikoverständnis (primärer Endpunkt), sowie die subjektive Risikowahrnehmung, Krankheitsangst und Lebensqualität (sekundäre Endpunkte) untersucht. Die Interventionsgruppe wurde mit iKNOW beraten, die Kontrollgruppe erhielt die leitliniengerechte Standardberatung. Selbstberichtsfragebögen wurden zu vier Messzeitpunkten ausgefüllt: vor der Beratung (T0), unmittelbar danach (T1), nach vier Wochen (T2) und nach sechs Monaten (T3).
Ergebnis: In der Interventionsgruppe war der Anteil von Frauen mit einer korrekten Einschätzung ihres Brustkrebsrisikos höher als in der Kontrollgruppe (30,7 % vs. 14,7 %; p=0,027). Allerdings schätzten 69,3% bzw. 85,3% ihr Risiko nicht korrekt ein. In ihrer subjektiven Risikowahrnehmung, der krankheitsspezifischen Angst sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität unterschieden sich IG und KG zu T3 nicht.
Diskussion: Mit iKNOW wurde das erste digitale Beratungstool im deutschsprachigen Raum für die Beratung von Frauen mit pathogener Keimbahnvariante in BRCA entwickelt. Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine transparente Darstellung von Risiken, wie sie mit einem online-gestützten Beratungstool möglich ist, das Verständnis des individuellen Krebsrisikos verbessern kann. Die Lebensqualität wurde zu keinem Zeitpunkt negativ beeinflusst. iKNOW kann somit als Paradigma für eine effiziente, digitale Versorgung wegweisend sein. Die Studie zeigt aber auch, dass noch mehr Anstrengungen nötig sind, um das Verständnis der Risiken auch längere Zeit nach der Beratung noch weiter zu verbessern.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Ein Modell der Einflussfaktoren für eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung: ein kritisches Review anhand einer systematischen Suchstrategie
Lerch S 1, 2, Hänggi R 2, Bussmann Y 2, Lörwald A 2
1 Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Heidelberg
2 Institut für medizinische Lehre, Universität Bern, Bern
Hintergrund: Der Mangel an Vertrauen zwischen Patienten und Ärzten hat verschiedene negative Folgen. Es gibt mehrere Theorien darüber, wie zwischenmenschliches Vertrauen aufgebaut wird, und verschiedene Studien haben das Vertrauen zwischen Patienten und Ärzten untersucht und einzelne Faktoren als Beiträge zum Vertrauen identifiziert. Dennoch sind alle Beiträge zu einer vertrauensvollen Patienten-Arzt-Beziehung und die Frage, wo man ansetzen sollte, um eine vertrauensvolle Beziehung zu fördern, noch unklar. Diese Übersichtsarbeit synthetisiert das aktuelle Wissen über das Vertrauen zwischen Patienten und Ärzten und integriert Beiträge zum Vertrauen in ein Modell, um Hypothesen für zukünftige Forschung zu identifizieren.
Methoden: Wir führten eine systematische Suche in den Datenbanken MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid) und Eric (Ovid) durch und suchten gleichzeitig nach einer Kombination der Begriffe: Patienten-Arzt-Beziehung (oder Synonyme) und Vertrauen oder psychologische Sicherheit. Es wurden 625 Abstracts identifiziert und anhand vordefinierter Kriterien gesichtet, anschließend wurden die Volltextartikel gesichtet. Wir identifizierten Beiträge zum Vertrauen in den ausgewählten Artikeln und bewerteten kritisch, ob sie modifizierbar sind oder nicht.
Ergebnisse: In die Übersichtsarbeit wurden 45 Artikel aufgenommen. Zu den modifizierbaren Faktoren, die zum Vertrauen beitragen, gehören patientenzentrierte psychologische Faktoren, das Niveau der Gesundheitsbildung und -kompetenz sowie das soziale Umfeld. Ärztezentrierte Faktoren umfassen Kompetenz, Kommunikation, Interesse zeigen, Fürsorge, Bereitstellung von Gesundheitsbildung und Professionalität. Die Patienten-Arzt-Allianz, die gemeinsam verbrachte Zeit und gemeinsame Entscheidungsfindung tragen zur vertrauensvollen Beziehung sowohl des Patienten als auch des Arztes bei. Externe Beiträge umfassen institutionelle Faktoren, Zahlungsmodalitäten und das Vorhandensein von zusätzlichen Gesundheitsdienstleistungen.
Diskussion: Unser Modell fasst alle modifizierbaren Beiträge zu einer vertrauensvollen Patienten-Arzt-Beziehung zusammen und zeigt, dass ausreichend Zeit bei Patienten-Arzt-Begegnungen, Kontinuität in der Betreuung und Förderung der Gesundheitsbildung vielversprechende Ansatzpunkte sind, um das Vertrauen zwischen Patienten und Ärzten zu verbessern. Zukünftige Forschung sollte die Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung einer vertrauensvollen Patienten-Arzt-Beziehung, die mehrere modifizierbare Beiträge berücksichtigen, evaluieren.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.
Vertrauen unterrichten – Inhalte für eine Lehre die den vertrauensvollen Beziehungsaufbau zwischen angehenden Gesundheitsfachpersonen und Patientinnen fördert
Lerch S 1, Bussmann Y 2, de la Croix A 3, Huwendiek S 2, McDonald M 4, Maurer D 5, Metry B 6, Schlegel C 7, Schnabel K 2, Wagner L 2, Walther J 8, Watzek D 9, Lörwald A 2
1 Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Heidelberg
2 Institut für medizinische Lehre, Universität Bern, Bern
3 Research in Education, Freie Universität Amsterdam, Amsterdam
4 BSc & MSc in Osteopathy, Department of Health, Swiss Distance University of Applied Sciences FFHS, Zürich
5 Medizinische Fakultät, Universität Bonn, Bonn
6 Berner Institut für Hausarztmedizin, Universität Bern, Bern
7 Berner Bildungszentrum Pflege, Bern, Schweiz, Bern
8 Centre for Curriculum Development and Educational Research - ZSAW-BB, Brandenburg Medical School, Neuruppin
9 Bern University of Applied Sciences School of Health Professions Lecturer Physiotherapy, Bern
Hintergrund: Der Aufbau vertrauensvoller Beziehungen zu Patient*innen ist entscheidend für alle Gesundheitsfachkräfte. Obwohl die Bedeutung von Vertrauen in den Lernzielen aller Lehrpläne festgelegt ist, scheint der Aufbau vertrauensvoller Beziehungen schwieriger zu lehren als andere Kompetenzen. Wir geben einen Überblick über die Möglichkeiten, wie vertrauensvolle Beziehungen zwischen Gesundheitsfachkräften und Patient*innen unterrichtet werden können.
Methoden: Um unsere Forschungsfragen 1) „Was sollte gelehrt werden, um zukünftige Gesundheitsfachkräfte dazu zu befähigen, vertrauensvolle Beziehungen zu ihren Patient*innen aufzubauen?“, 2) „Wie kann es gelehrt werden?“ und 3) „Was kann wie gelehrt werden?“ zu beantworten, führten wir ein Symposium durch, bei dem zehn verschiedene Gesundheitsfachkräfte Präsentationen darüber hielten, wie vertrauensvolle Patient*innenbeziehungen in ihren Fachgebieten gelehrt werden. Danach wurden die Inhalte analysiert und in Teamdiskussionen unter Verwendung der Nominal Group Technique finalisiert.
Ergebnisse: Wir stellen eine Matrix zur Verfügung, die Inhalte und Methoden kombiniert, die verwendet werden können, um den Studierenden beizubringen, wie sie vertrauensvolle Beziehungen aufbauen können. Die Studierenden sollten über Aspekte des Gesundheitssystems, eine humanistische Haltung, die Perspektive des Patienten, Selbstreflexion und innere Haltung, Beziehungswissen, Umgang mit Vielfalt, Förderung der Patientenautonomie und berufliche Kompetenz unterrichtet werden. Die Methoden umfassen (interprofessionelles) Kommunikationstraining, Rollenspiele, Erfahrungsaustausch mit echten Patienten und ihren Angehörigen, betreute klinische Praxis, Plananalyse und motivorientierte Beziehungsgestaltung, Achtsamkeitstraining, (interprofessionelles) Forumtheater, sequenzielle Simulationen, Reflexion, Feedback, Wissenstransfer, Videoanalyse und Sprachtraining.
Diskussion: Mithilfe unserer Matrix können Curriculumsentwickler*innen und Dozierende einen Überblick darüber gewinnen, wie der Aufbau vertrauensvoller Beziehungen gelehrt werden kann, und sicherstellen, dass dieses entscheidende Element der Gesundheitsversorgung angemessen in ihre Lehrpläne integriert ist. Eine der größten Herausforderungen besteht darin, die Kluft zwischen Unterricht und klinischen Praxis zu überbrücken. Um Unterricht im Klassenzimmer in die klinische Praxis zu integrieren, empfehlen wir, dass Studierenden frühzeitig mit betreuter klinischer Praxis beginnen und kontinuierlich von Mentorinnen betreut werden. Zukünftige Forschung sollte die Wirksamkeit der verschiedenen Unterrichtsmethoden genauer untersuchen.
Beitragserklärung:
Interessenskonflikte:
Der korrespondierende Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt bei den Autoren vorliegt.
Erklärung zum Ethikvotum:
Es liegt ein positives Ethikvotum vor.